站在老齡化進(jìn)程加速與健康中國戰(zhàn)略縱深推進(jìn)的交匯點(diǎn)，國民健康需求正發(fā)生變革——從“被動治療”向“主動管理”轉(zhuǎn)變，從基礎(chǔ)醫(yī)療向品質(zhì)就醫(yī)升級。
這一背景下，用戶對先進(jìn)醫(yī)藥的核心需求呈現(xiàn)出哪些特征？商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展有哪些新趨勢？保險(xiǎn)產(chǎn)品如何兼顧自身穩(wěn)定性與醫(yī)藥技術(shù)快速迭代之間的矛盾？近日，行業(yè)專家、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表圍繞上述話題展開深入探討。
基本醫(yī)保無法完全滿足多樣化需求
目前，我國醫(yī)療保障體系以基本醫(yī)保為基石，參保規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大，待遇保障能力增強(qiáng)。截至2024年底，全國基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)13.26億，參保率穩(wěn)定在95%左右，覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大。2024年享受醫(yī)保門診待遇總?cè)舜瓮忍嵘?7%，次均住院費(fèi)用超8000元。同時(shí)，藥品目錄擴(kuò)容、支付方式改革、異地就醫(yī)結(jié)算優(yōu)化等政策不斷落地，持續(xù)夯實(shí)保障基礎(chǔ)。
但基本醫(yī)保存在一些局限。中國人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任魏麗表示，由于總基金量的限制，為讓基金用到更需要的地方，醫(yī)保采取一些控費(fèi)措施，但這在某種程度上降低了患者的獲得感。
“在需求側(cè)，居民健康保障意識持續(xù)提升，對創(chuàng)新藥械、高端醫(yī)療的需求上升?！蔽蝴愓J(rèn)為，目前很多個(gè)性化、多元化的需求是基本醫(yī)保無法滿足的，未來健康險(xiǎn)應(yīng)該是至少占半壁江山的產(chǎn)品。
保險(xiǎn)業(yè)新“國十條”明確提出，提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平。擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面。將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍。推動商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合。
人保健康總精算師溫家振認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)分層定價(jià)優(yōu)勢，這是商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的重大差異。譬如，積極探索帶病體承保，填補(bǔ)基本醫(yī)保外的保障空白，尤其在創(chuàng)新藥械、未納入醫(yī)保的新技術(shù)領(lǐng)域，可探索以普惠價(jià)格提供優(yōu)質(zhì)保障。
平安健康險(xiǎn)副總經(jīng)理尹正文提出，商業(yè)保險(xiǎn)將在多層次醫(yī)療保障體系中占據(jù)更為重要的地位。保險(xiǎn)公司需落實(shí)國家部署，基于客戶需求創(chuàng)新產(chǎn)品，完善商保藥品目錄建設(shè)；轉(zhuǎn)變理念，從“保健康人”過渡到“保人健康”，探索慢病、專病保險(xiǎn)等。
提升高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性
疾病診斷相關(guān)分組（DRG）改革后，作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)迎來廣闊發(fā)展前景。事實(shí)上，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)在我國醫(yī)療保障體系中的角色舉足輕重，形成以普惠保險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等為核心的多元產(chǎn)品供給格局。然而需要關(guān)注的是，現(xiàn)有商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品仍存在一些局限，多數(shù)產(chǎn)品將保障范圍限制在普通部、部分疾病、院內(nèi)藥品，且設(shè)置免賠額。
《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》的發(fā)布，標(biāo)志著DRG新規(guī)正式實(shí)施。同時(shí)，隨著重大疾病發(fā)病率上升，許多患者在面對重大疾病時(shí)，不僅要承受身體上的痛苦，更要為高昂的醫(yī)療費(fèi)用擔(dān)憂。推動高端醫(yī)療普惠化是商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展的新趨勢之一。
目前，市場上包括人保健康、平安健康險(xiǎn)等保險(xiǎn)公司及螞蟻保等保險(xiǎn)中介都在推動中端醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展或百萬醫(yī)療險(xiǎn)升級迭代，將三甲醫(yī)院的國際部、特需部和部分私立醫(yī)院以及部分院外創(chuàng)新藥械納入保障范圍，以提升高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的可及性。以“好醫(yī)?！睘槔?。6月19日，“好醫(yī)保”三款核心產(chǎn)品——好醫(yī)保·長期醫(yī)療（旗艦版2025）、好醫(yī)?！ぶ欣夏觊L期醫(yī)療（2025版）、好醫(yī)保·少兒長期醫(yī)療（2025版）完成升級，首次將全國470家三甲醫(yī)院的國際部、特需部和部分私立醫(yī)院納入保障范圍，并將質(zhì)子重離子醫(yī)院覆蓋從1家擴(kuò)展到10家，報(bào)銷比例達(dá)100%。
螞蟻保平臺醫(yī)療險(xiǎn)負(fù)責(zé)人周豪杰認(rèn)為，基本醫(yī)保的核心是廣覆蓋，難以顧及如質(zhì)子重離子治療等前沿高端醫(yī)療。商業(yè)健康險(xiǎn)的補(bǔ)位讓先進(jìn)醫(yī)療方式更便捷地觸及普通百姓，這不僅符合商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展方向，也是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源普惠發(fā)展的重要體現(xiàn)。
在不斷升級迭代的同時(shí)，維持保險(xiǎn)產(chǎn)品穩(wěn)定性很重要。溫家振表示，如何平衡群眾對新藥械、新技術(shù)的需求和維持保險(xiǎn)產(chǎn)品長期穩(wěn)定性是很重要的，尤其現(xiàn)在商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)保障時(shí)間越來越長。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)回應(yīng)需求，把一些相對成熟且較新的技術(shù)、藥械、療法逐漸納入進(jìn)來。
（來源：中國銀行保險(xiǎn)報(bào)）
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