百萬醫(yī)療險正迎來一場“中端化”升級浪潮。
近日，百萬醫(yī)療險“好醫(yī)?！毕盗泻诵漠a(chǎn)品迎來升級：新版本將三甲醫(yī)院國際部、特需部及部分私立醫(yī)院納入保障范圍，并擴充了院外購藥的報銷責任。
這不僅是單一產(chǎn)品的迭代，更折射出在醫(yī)保支付改革深化的背景下，整個行業(yè)正加速向中端醫(yī)療險市場擴容與轉(zhuǎn)型，市場格局正在重塑。
中再壽險一名高管表示：“今年上半年，行業(yè)持續(xù)深耕中端醫(yī)療險市場，各市場主體圍繞該領域展開多元探索，‘好醫(yī)好藥版’醫(yī)療險、中端醫(yī)療險、DRG（疾病診斷相關分組）醫(yī)療險等創(chuàng)新產(chǎn)品形態(tài)不斷涌現(xiàn)，供給端已就產(chǎn)品策略形成共識?！?/p>
市場趨于飽和，曾引領健康險增長的百萬醫(yī)療險，近年來不斷隨著環(huán)境變化順勢調(diào)整——通過優(yōu)化產(chǎn)品形態(tài)尋找發(fā)展新路徑，以鞏固在醫(yī)療支付體系中的地位。
在業(yè)內(nèi)看來，以醫(yī)保DRG改革為例，保險公司正通過“向上拓展保險責任”挖掘保障缺口。當下，業(yè)內(nèi)關注的核心問題在于：中端醫(yī)療險能否成為醫(yī)療險市場新的增長主力？保險公司又該如何把握市場機遇？
百萬醫(yī)療險升級 普惠醫(yī)療接軌品質(zhì)服務
日前，互聯(lián)網(wǎng)保險平臺螞蟻保宣布旗下百萬醫(yī)療險品牌“好醫(yī)?！毕盗械暮诵漠a(chǎn)品進行新版升級，此次升級涵蓋“好醫(yī)?！比詈诵漠a(chǎn)品：由人保健康承保的好醫(yī)?！らL期醫(yī)療（旗艦版2025）和好醫(yī)保·中老年長期醫(yī)療（2025版），以及平安健康保險承保的好醫(yī)?！ど賰洪L期醫(yī)療（2025版），全面覆蓋成人、中老年、少兒全年齡段人群。
據(jù)介紹，三款產(chǎn)品均在先進藥械資源上實現(xiàn)拓展：院外藥品目錄新增2024年國家藥監(jiān)局批準上市的全部藥品，住院期間外購藥均可報銷；同時新增全目錄進口藥、近400種原研藥及國家指定創(chuàng)新藥械等超1500種先進藥械。無論是院內(nèi)使用先進藥械還是院外購藥，均實行0免賠額，符合理賠標準的費用可按100%比例賠付。
“好醫(yī)保系列通過創(chuàng)新升級將先進醫(yī)藥納入保障，希望讓普惠型醫(yī)療險用戶也能享受高品質(zhì)醫(yī)療服務。”螞蟻保健康險事業(yè)部總經(jīng)理沈曄在“好醫(yī)?！毕盗猩壝襟w溝通會上表示。
自DRG/DIP（病種分值付費）醫(yī)保支付方式改革試點以來，門診治療費用占比上升、院外購藥需求增加，導致傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險的保障范圍與患者理賠需求出現(xiàn)差距，而中高端醫(yī)療險的價格又讓普通家庭難以承擔。在此背景下，多家公司主推的百萬醫(yī)療險紛紛升級責任，增加外購藥及器械保障，部分產(chǎn)品試水“無清單限制”外購藥責任。
對于供給端的這一變化，中再壽險上述高管指出：“傳統(tǒng)壽險公司與代理人渠道的新單獲客模式已趨于固化，互聯(lián)網(wǎng)渠道及大型壽險公司均將產(chǎn)品策略向中高端醫(yī)療險傾斜。在醫(yī)療險市場進入存量博弈階段后，當前增長主要體現(xiàn)為存量客戶資源的結構性轉(zhuǎn)移。”
據(jù)了解，隨著百萬醫(yī)療險產(chǎn)品的責任擴展與升級，服務內(nèi)容與價格也相應提升。以升級后的“好醫(yī)?！逼炫灠鏋槔?，1歲兒童有醫(yī)保情況下首年保費約922元，較原版837元上漲約10%；40歲健康男性有醫(yī)保首年保費847元，較原版659元上漲約28%。但業(yè)內(nèi)認為，這一價格仍處于普惠型醫(yī)療險的合理區(qū)間。
機構涌入中端賽道 如何真正抓住市場需求？
業(yè)內(nèi)普遍認為，醫(yī)保支付方式改革為商業(yè)醫(yī)療險釋放發(fā)展空間，中端醫(yī)療險有望成為行業(yè)增長的核心驅(qū)動力。
陽光人壽相關負責人指出：“隨著生活水平與醫(yī)療技術進步，患者對院外藥械、特需醫(yī)療的需求顯著增加，而傳統(tǒng)百萬醫(yī)療險與惠民保難以覆蓋；同時，人口老齡化加劇，慢病及帶病人群對健康告知簡化的次標體中端醫(yī)療險需求旺盛。此外，都市家庭的醫(yī)療需求已從‘費用報銷’轉(zhuǎn)向‘體驗升級’，對專家綠通、術后康復等增值服務提出更高要求。”
“公眾對健康保障的需求已從基礎醫(yī)療向高質(zhì)量、多元化延伸。”人保健康總精算師溫家振在上述媒體溝通會上表示，在此背景下，商業(yè)健康險的核心價值在于：一方面填補基本醫(yī)保覆蓋外的保障空白，以普惠型百萬醫(yī)療險為例，通過產(chǎn)品迭代升級，推動先進醫(yī)療資源的可及性——既讓參保人盡早享受前沿治療，又以可負擔的費率擴大保障范圍；另一方面，響應國家政策導向，在多層次醫(yī)療保障體系中明確定位，成為銜接基本保障與個性化需求的關鍵紐帶。
盡管行業(yè)對產(chǎn)品升級形成共識，當下，市場正處于快速增長的早期階段。中再壽險上述高管坦言，中端醫(yī)療險市場面臨現(xiàn)實困境。“一方面，宏觀消費需求結構性調(diào)整下，保險作為非必需消費的優(yōu)先級后置，高價位產(chǎn)品推廣遇阻；另一方面，適配DRG付費改革的產(chǎn)品條款復雜度大幅提升——代理人講解產(chǎn)品時間，可能從30分鐘延長至1~2小時，傳統(tǒng)銷售模式下隊伍專業(yè)能力不足，導致銷售效率顯著下滑?！?/p>
“中端醫(yī)療險市場存在一定程度的產(chǎn)品同質(zhì)化，大部分產(chǎn)品在保障范圍、報銷比例和價格上差異不大，缺乏差異化競爭優(yōu)勢?！贬槍κ袌鐾|(zhì)化問題，陽光人壽提出三方面破局路徑。
一是客群精細化分層。按收入、健康狀況、職業(yè)等維度細分目標群體（如中高收入人群、特定地區(qū)職場人士），針對性覆蓋特需國際部、私立醫(yī)院等場景，并差異化設置免賠額與賠付比例。
二是彈性產(chǎn)品架構設計。提供門急診醫(yī)療費用報銷、院外藥等可選責任模塊，允許客戶按需組合，通過靈活保障增強產(chǎn)品吸引力。
三是增值服務與科技賦能。融入健康管理、康復支持等服務，提升客戶黏性的同時通過大數(shù)據(jù)風控降低賠付風險；借助AI技術實現(xiàn)精準核保與動態(tài)定價，降低逆選擇風險。
“中端化”趨勢下 險企經(jīng)營面臨多重挑戰(zhàn)
相較于百萬醫(yī)療險，中端醫(yī)療險保障邊界顯著拓寬——不僅覆蓋公立醫(yī)院普通部，還延伸至私立醫(yī)院、公立醫(yī)院特需部及國際部。
在醫(yī)療險“中端化”趨勢下，對險企經(jīng)營提出多重挑戰(zhàn)。上述陽光人壽相關負責人就提到：“包含特需部的醫(yī)院主要集中于一二線城市，對其他城市客戶吸引力有限；同時，特需國際部醫(yī)療行為與費用的地域差異較大，管理難度大?！?/p>
招商信諾相關負責人透露，公司通過高端技術賦能中端、資源復用降低門檻的策略，將高端醫(yī)療險積累的醫(yī)療網(wǎng)絡、健康管理能力及風控經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為中端產(chǎn)品的普惠優(yōu)勢，推動多層次醫(yī)療保障體系的建設。
針對賠付風險，陽光人壽建議從以下幾個方面強化風控。比如在產(chǎn)品與定價優(yōu)化方面，合理設計產(chǎn)品形態(tài)，結合醫(yī)療數(shù)據(jù)審慎定價；通過大數(shù)據(jù)風控技術提升風險識別效率和精度。外購藥精細化管理方面，在條款中清晰列明藥械清單和適應癥范圍，并根據(jù)醫(yī)學技術進步定期對清單內(nèi)容進行更新。
醫(yī)療技術迭代與創(chuàng)新藥械的持續(xù)涌現(xiàn)，形成了商業(yè)健康險的服務空間。在溫家振看來，進口藥、原研藥保障范圍的確定是醫(yī)學專業(yè)性、需求匹配度與精算合理性共同作用的結果。“從產(chǎn)品普惠屬性出發(fā)，在保費水平與保障力度間尋求最優(yōu)解——既要通過風險池的科學構建控制費率，確保大眾可承受，又需最大化保障效能，實現(xiàn)‘花小錢、保大病’的核心價值?！?/p>
中再壽險上述高管指出，DRG改革背景下，保險公司目前的核心策略是挖掘DRG付費機制下的保障缺口?！叭魩Я坎少徴吣苓M一步開放醫(yī)院原研藥采購渠道，商業(yè)保險可有效覆蓋原研藥報銷；否則，僅通過增加外購藥責任的中端醫(yī)療險，實質(zhì)保障價值可能受限?！?/p>
在其看來，當前市場還面臨另一重挑戰(zhàn)：部分新產(chǎn)品雖“加量不加價”，但商業(yè)醫(yī)療險尚未形成清晰市場定位，公眾認知度不足，單純依靠行業(yè)推動難以實現(xiàn)規(guī)模突破。該高管建議，未來還需通過強化風險保障價值教育，逐步培育系統(tǒng)性購買氛圍。
（來源：每日經(jīng)濟新聞）
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